科普专栏|先天性心脏病:不惧过往,仍念未来
分类:科学图书馆 作者:心怀师恩的帕母 来源: 发布时间:2021-09-10 14:13:00

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本周科普

WEEKLY SCIENCE


发表于Methodist Debakey Cardiovascular Journal 2021年17卷的“Evaluation and Management of Pulmonary Arterial Hypertension in Congenital Heart Disease”一文回顾了先天性心脏病相关肺动脉高压 (PAH-CHD) 的临床意义、分类、诊断以及治疗相关事项。



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INTRODUCTION


随着心脏和手术治疗的发展,先天性心脏病 (CHD) 成人患者数在过去几十年中有着显著的增加。随着复杂性的增加,患者的数量也随之增加,且需要终身的专业护理和并发症观测。


肺动脉高压 (PAH) 是 CHD 的常见并发症。研究表明,6% 到 28% 的成人 CHD 患者被诊断为 PAH 。


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CLINICAL IMPLICATIONS


PAH 患者的全因死亡率比未患有 PAH 的病人高达两倍,心力衰竭和心律失常等发病率高出三倍。PAH 还提高了医疗资源的占用率和重症监护病房的收治率。一些患者接受治疗后,甚至会发生临床恶化。



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CLASSIFICATION


在2013年第五届世界肺动脉高压研讨会上介绍了 CHD 患者 PAH 的临床分类。如表所示,该分类将患者分为四个临床分型。



1. Eisenmenger Syndrome

艾森门格综合症 (ES) 是 PAH-CHD 最严重的形式。这是未被治疗、且未受限制的左向右分流导致严重 PAH 的结果。血流动力学最初的表现为明显的左向右分流,由于容量过度负荷和剪切力的共同作用,肺血管阻力 (PVR) 升高,导致肺动脉压 (PAP) 逐渐增加。当 PAP 接近全身压力水平时,左向右分流减少,一旦 PVR 等于全身血管阻力 (SVR),则会变成双向分流。如图所示,当 PVR 高于 SVR 时,分流从右向左逆转,导致发绀和 ES。由于 CHD 手术治疗的发展,ES 在西方国家的患病率下降了50%。研究表明,大多数患有 ES 的患者都已成年,年龄约为25至75岁。



2. Left-to-Right Shunts

血流动力学上显著的体肺分流在未治疗时可能导致 PAH。这些分流可以是心内分流,如房间隔缺损和室间隔缺损,也可以是心外分流,如动脉导管未闭(PDA) 和主肺窗。血流动力学结果存在异质性,这取决于分流的位置、缺损的大小和遗传倾向。三尖瓣前缺损患者与三尖瓣后分流患者 PAH 的病理生理学有着明显不同。


3. PAH With Coincidental Congenital Heart Disease

这类包括存在微小心脏缺陷时 PVR 显著升高的患者,这不能解释 PAH 的程度。CHD 与 PAH 没有联系。


4. Postoperative PAH

在这些情况下,PAH 在先天性缺陷手术治疗后持续、复发或恶化。临床表现通常具有侵略性。



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DIAGNOSIS AND EVALUATION


患有持续性心脏分流,且心脏功能下降或有着右心衰症状 (下肢水肿、腹胀、劳累性晕厥、体重增加) 的 CHD 患者,应怀疑患有 PAH-CHD。当常规超声心动图检查发现 PAP 升高时,PAH-CHD 很可能是病因。所有疑似的 PAH-CHD 患者均需要进行全面诊断和评估。诊断试验,如超声心动图、心脏磁共振和心导管术,所有这些试验均有助于病因诊断、病理生理学确认、手术评估、预后以及治疗反应。



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MANAGEMENT


鉴于 PAH-CHD 的患者是一个非常异质的群体,他们被排除在 PAH 的随机临床试验之外,管理指南主要基于临床专业知识,并不是强有力的证据。


Supportive Management

建议 PAH-CHD 患者由接受过 ACHD 培训的医生进行评估。在这种情况下怀孕与高孕产妇和胎儿死亡率有关,因此应建立可靠的避孕措施。应确保定期接种流感和肺炎球菌疫苗。对出现右心衰症状和体征的患者应适当实用利尿剂。有抗凝适应症的患者应接受抗凝治疗,除非有禁忌症。


Disease-Targeting Therapy

PAH-CHD 的主要治疗方法是靶向 PAH 治疗,早期开始治疗效果最明显。PAH靶向治疗包括三类药物:1. 内皮素受体拮抗剂 (ERA),2. 磷酸二酯酶5型 (PDE-5) 抑制剂,3. 前列腺素类。


PAH-CHD With Coincidental Defects or PAH After Defect Closure

该组患者的病理生理学与特发性 PAH 患者相似,可用同样的方式治疗。治疗包括靶向性 PAH 治疗,最大程度的口服和静脉注射治疗,但仍保留肺或心肺移植的治疗方法,取决于症状恶化情况。


PAH With Systemic-to-Pulmonary Shunt

2018年美国心脏协会 (AHA) / 美国心脏病学院 (ACC) 成人 CHD 管理指南建议如果收缩期 PAP小于收缩系统压的50%、PVR 小于 SVR 的三分之一,则有症状和心室扩张的患者可考虑手术或经皮治疗血流动力学显著缺陷。


Eisenmenger Syndrome

ES 患者的管理仅限于保守治疗和合格患者的心肺移植。管理的最新进展着重关注于改善这些患者的生活质量。成人 ES 患者应由 ACHD 专家密切监测和管理。与未接受靶向治疗的 ES 患者相比,接受疾病靶向治疗的 ES 患者有更好的生存率。


Management of PAH in Fontan Patients

对于无肺心室的单心室患者来说,Fontan 手术将上腔和下腔静脉的血流重新引致肺动脉。因此,这项循环是被动的,依赖于低肺动脉压。即使 mPAP 或 PVR 稍有上升也会导致 Fontan 循环失败。由于维持较低的 PVR 对 Fontan 循环的可行性至关重要,PDE-5 抑制剂被视为高 Fontan 压力患者的重要选择,并已被证实可改善 Fontan 患者的心输出量及功能。临床指南建议 Fontan 患者使用肺血管活性药物(IIa级)。如图,显示了评估 CHD 患者 PAP 治疗的临床试验,包括 ES、单心室生理学和Fontan手术。




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CONCLUSION


近来在诊断和治疗方面的发展显著提高了 CHD 患者群的生存率。血流动力学上重要的分流的及时修复仍然是治疗的基石。已发生 PAH 的严重分流患者应在具有 ACHD 和 PAH 专业知识的中心进行治疗和评估。ES 的患者发病率和死亡率增加。越来越多的证据表明肺血管活性药物对 ES 和 Fontan 患者有益。怀孕在该患者群体中仍然是一个高风险的因素,及时的避孕咨询是必要的。



科普专栏

知过往而鉴未来。先天性心脏病患者随着诊断与治疗的手段更迭进步,显著提升了生存率,作为常见并发症,肺高压探索的起点已开始,并从未终止。帕母医疗在探索之路永不止步,未来可期!


REFERENCE

Arshad, H. B., & Duarte, V. E. (2021). Evaluation and Management of Pulmonary Arterial Hypertension in Congenital Heart Disease. Methodist Debakey Cardiovascular Journal, 17(2), 145–151. DOI: http://doi.org/10.14797/UFEJ2329


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