CDQI 权威解读 | 最新ESC/ERS肺动脉高压指南亮点巡讲会完美收官!
分类:新闻中心 作者:qiaomingyue 来源: 载入史册的 帕母 发布时间:2022-09-27 09:30:51

《2022 ESC/ERS肺动脉高压诊疗指南》重磅发布,在全球肺动脉高压领域引起广泛关注和热议!新版指南重新考虑了肺动脉高压(PH)的血流动力学定义,更新了PH的临床分类、诊断与治疗原则,并特别新增了肺动脉去神经术(PADN技术)用于PH治疗。近日,PADN技术创始人陈绍良教授在美国经导管心血管治疗学术研讨会(TCT 2022)上首次公布的PADN-CFDA研究结果,再次为PADN补充了强有力的循证医学证据。为帮助医师深入了解新版指南更新要点,2022年9月22日(19:00-21:20),由CDQI国家标准化肺血管病中心主办,帕母医疗协办的CDQI肺血管病中心指南巡讲—ESC/ERS肺动脉高压诊治指南第四期重磅来袭,针对PADN技术的最新临床研究进展做了全面解读,共同助力临床医师优化PH诊治。

本次会议特邀南京医科大学附属南京医院陈绍良教授、首都医科大学附属北京安贞医院顾虹教授担任会议主席;浙江大学医学院附属第二医院蔡宗烨教授、四川大学华西医院陈玉成教授、西安交通大学第一附属医院范粉灵教授、华中科技大学同济医学院附属同济医院郭小梅教授、山东大学齐鲁医院纪求尚教授、上海交通大学医学院附属仁济医院沈节艳教授、中日友好医院翟振国教授担任会议嘉宾。(按姓氏拼音首字母排序)


陈玉成教授:病因不明和/或多因素机制

相关PH

2022 ESC/ERS肺高压诊治指南将病因不明和/或多因素机制相关PH(第5组PH)更新为6大类PH亚组,即血液系统疾病、系统性疾病、代谢性疾病、慢性肾功能衰竭伴/不伴血液透析、肺肿瘤血栓性微血管病、纤维化纵膈炎。陈玉成教授在特定PH亚组诊治方面展开了详细论述,并明确表示,PAH靶向治疗须基于对疾病亚组潜在机制的理解和对血流动力学的充分评估。陈玉成教授指出:

血液系统疾病-镰状细胞病(SCD):在SCD患者中,合并PH死亡风险增加10.1倍,因此,早期发现并及时管理至关重要。初步证据支持慢性换血对SCD相关毛细血管前PH患者的短期和长期益处;


血液系统疾病-慢性骨髓增生性疾病(MPD):PAH靶向治疗可改善POEMS相关PH患者的运动耐量、右心功能、及血流动力学;


系统性疾病-结节病:筛查、准确诊断PH有利于为结节病相关PH患者选择最佳治疗策略,严重病例应早期评估肺移植;


系统性疾病-肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症(PLCH):PAH靶向治疗可改善患者血流动力学且未恶化氧合,安全且有效;


系统性疾病-1型神经纤维瘤病:尽管PAH靶向治疗有潜在益处,但预后仍然很差,严重患者应考虑双肺移植;


代谢性疾病-糖原贮积症:PH主要见于GSD I型,发病机制与特发性PAH相似,少数病例报告描述了西地那非治疗的良好临床反应;


代谢性疾病-戈谢病:酶替代疗法、波生坦、西地那非以及静脉注射依前列醇可在一定程度上改善PH。


慢性肾功能衰竭伴/不伴血液透析:IpcPH、CpcPH是最常见的PH亚型,对于IpcPH,优化容量状态、纠正贫血和管理左心疾病是主要的治疗策略;对于CpcPH,在开始透析或优化其它因素后,毛细血管前PH可能会持续存在,可能需要对有症状患者进行PAH治疗;


肺肿瘤血栓性微血管病(PTTM):肿瘤性PH预后差,报告显示治疗性溶栓没有益处,PAH靶向药物的疗效尚不确定;


纤维化纵膈炎:肺动静脉外在压迫可导致PH,PAH和右心衰竭是纤维化纵膈炎死亡率增加的重要原因,应谨慎使用PAH靶向药物,可使用皮质类固醇改善PH。

总体而言,当前支持在第5组PH患者中使用PAH靶向药物的证据有限,研究主要限于基于登记的病例系列和病例报告,仅报告了少数随机对照试验,治疗上应主要针对潜在疾病,PAH靶向治疗应在潜在机制和对血流动力学充分评估基础上进行。

专家讨论

纪求尚教授:当前第5组PH,尤其是血液系统疾病、代谢性疾病、结节病相关PH,在临床实践中通常未能引起足够重视,此次指南更新有助于加强对第5组PH患者的关注。最新指南更新删除了节段性肺高压,然而节段性肺高压患者在过去比较常见,且使用靶向药物治疗效果不佳,需引起我们重视。考虑到肾功能衰竭多与左心疾病相关,故肾功能衰竭患者使用PAH靶向治疗需更加谨慎。


顾虹教授:欧洲国家节段性肺高压病例很少,这可能是最新指南更新删除节段性肺高压的一大原因,另外也可能与指南撰写专家的构成有关。但指南提出,对于节段性肺高压的病理机制,从节段性肺动脉从主动脉发出的部分可能有进行性肺血管的病变,但其它部分可能是肺发育不良所致。


沈节艳教授:从ESC最新指南看PAH靶向

治疗新进展

PAH靶向治疗极大地改善了PH患者预后。沈节艳教授详细论述了最新指南在PAH诊断和靶向治疗上的更新内容,并总结了当前PAH靶向治疗的几大趋势。在PAH诊断上,心脏彩超PAH评估标准为三尖瓣反流速度TRV(>2.8m/s)+其它支持征象;对于不能确诊PAH,应进一步行右心导管检查;在PAH靶向治疗上,需要注意两点:其一,目前所有PAH靶向药物证据来源于mPAP≥25 mmHg、PVR>3 WUS的患者的RCT,对于mPAP 21-24 mmHg、PVR 2-3WUS的患者不适用,对运动PH也不适用;其二,新指南根据PAH患者有无心肺合并症进行靶向治疗前分别评估。


PAH治疗靶点仍然分为内皮素通路、一氧化氮通路、前列环素通路三大类。但近年来,在治疗策略选择上呈现以下趋势:第一,强调靶向药物初始联合治疗,AMBITION研究表明,安立生坦联合他达拉非的效果优于安立生坦/他达拉非单药治疗;第二,强调靶向药物序贯联合治疗,SERAPHIN研究表明,PDEi基础上合用Macitentan可显著降低PAH患者死亡与恶化风险;GRIPHON研究表明,ERA和/或PDEi5基础合用Selexipag可显著降低发病与死亡风险;第三,强调靶向药物升级治疗,REPLACE研究表明,与继续接受PDE5i治疗相比,由PDE5i转向Adempas治疗后,更高比例患者在没有恶化情况下实现临床改善;第四,最新指南更新了PAH随访风险评估,强调了对中低危PAH患者的治疗,该类患者PAH治疗中需添加环前列腺素受体激动剂或将PDE5i换为sGCs。

专家讨论

纪求尚教授:最新指南存在一些不足的地方。指南中的PH危险分层标准中罗列的指标过多,临床实践中难以判断和很好应用;例如,如何判断低危PH患者?最新指南PH危险分层的复杂性加大了判断难度,让医师难以区分。另外,在超声这一块也存在证据不足的问题,指南显示,mPAP 21 mmHg和25 mmHg三尖瓣反流速度都是>2.8 m/s,这并不符合逻辑,后续还需进一步探索与改进。


陈绍良教授:房颤的折返环多在左房,孤立肺动脉高压患者很少能导致房颤,一旦出现房颤,多合并左房压力负荷过度,从而β阻滞剂可能使肺动脉高压恶化;当前各类PH靶向药物的适用标准,还是沿用此前mPAP≥25 mmHg、PVR 3 WUS的PH定义标准,对最新的PH标准以及运动PH是否合适,当前尚缺乏临床证据支持,这为mPAP 21-24 mmHg、PVR 2-3患者留下了很大的研究空间。


范粉灵教授:从ESC的最新指南谈PH的

运动评估与康复

运动评估和康复成为PH诊治中的重要部分。对此,范粉灵教授全面梳理了PH的运动评估、PH康复以及各期康复策略的选择。在运动评估方面,2022 ESC/ERS PH指南增加了运动性PH,推荐心肺运动CPET用于PH早期评估和风险评估;指出了PH渐进中运动诱发症状及CPET评估对早期诊断、病因诊断、疾病进展判断具有重要意义。不明原因运动性呼吸困难或PH疑似者诊断和排除诊断流程中,推荐了CEPT为其中一项无创方法,从而减少有创右心导管检查需求。在PH康复方面,2022 ESC/ERS PH指南在一般治疗策略中首先强调了康复治疗,CPET采用逐级增量平板步行测试可以作为6WMT的一种替代方法。


PH康复是一个动态的长期的过程,分住院期间、门诊或康复中心、居家或社区三期进行。住院期间,重症PH伴有左心损伤患者早期运动康复建议依临床路径进行;患者出院后建议尽早到专业心脏康复机构进行运动康复,对于PH门诊患者应制定康复计划并进行临床综合评估;PH患者居家或社区运动康复需涉及预防、治疗、康复和社会心理等问题的全程综合管理。

专家讨论

郭小梅教授:PH危险分层对PH患者的康复有很重要的价值。对于轻度或轻中度PH患者,可先行六分钟步行距离(6MWD)或心肺功能检查,根据患者运动阈值来制定合适的PH康复方案;对于严重的PH患者,由于无法耐受运动康复,只能做步行或日常生活锻炼,而且肺功能康复比运动康复更加重要。


纪求尚教授:后期建议制作PH康复患者手册,针对不同危险分层的PH患者,就其PH康复过程中的运动量、使用器材、呼吸锻炼、肺功能锻炼等提供详细指导。


翟振国教授:肺动脉高压的中心建设与

团队构建

PH中心的建立有助于接受新的转诊患者、评估和研究PH的病因、对患者进行详细表型分类与日常管理、促进最佳临床结局、进行审核、参与临床、转化研究以及教育。翟振国教授针对PH中心的组成构架、工作路径和程序、所需设施和技能、特殊关注问题等展开了详细论述,并介绍了欧洲患者推荐转诊网络(ERN)、CTEPH中心建设、中日医院PH中心建设实践,为我国PH中心标准的建立指明了方向。


PH组成架构包括核心多学科会诊(MDT)和扩展MDT,核心MDT至少要包含2名PH专家;PH中心工作路径包括患者照护路径及临床管理方案、MDT会议、患者授权和宣传、与外部医疗保健提供者的互动、质量控制/稽查、研究、培训和教育。在所需设施和技能方面,PH中心须有全面的临床、实验室和影像设备,能保证治疗大量的PH患者及接受新的转诊患者,并能对中心内工作人员展开适当培训。PH中心特殊关注问题可根据具体国家特点进行调整,对于特殊人群可开设儿科PH中心和CTEPH中心;2017年,欧洲委员会启动了针对罕见疾病的ERN,其中包括具有PH核心网络的ERN-LUNG,可为我们PH中心提供借鉴。在CTEPH中心建设方面,应要求具备综合诊疗能力,即PEA手术>50例/年、BPA>30名患者/年或>100例手术/年。而在PH中心建设实践上,还需搭建MDT平台推广肺血管病诊疗新技术、组织系列研究和建立肺血管病领域多中心研究网络。

专家讨论

陈绍良教授:2022 ESC指南对CTEPH中心建设做了详细描述,那么CTEPH中心建设与PH中心建设之间的异同点是什么呢?最重要的一点是,CTEPH中心建设一定要强调团队核心成员既有PH诊治经验,又有肺栓塞诊治经验,即在熟知右心导管、肺动脉造影、EPA等PH诊治基础上,对抗凝、溶栓、介入治疗与手术、患者随访与管理等肺栓塞诊治都有所了解。只有同时具备PH和肺栓塞诊治经验才能做好CTEPH中心建设。


陈绍良教授:肺动脉去神经术(PADN)

治疗肺动脉高压

肺动脉去神经术(PADN)赋予PH“治愈”新可能,为广大PH患者带来了新的希望。PADN创始人陈绍良教授本次在会议最后,就PADN-CFDA最新研究结果做了详细阐述。PADN-CFDA是一项前瞻性、随机、多中心、假对照临床研究,旨在评估6个月随访时PADN治疗PH的安全性和有效性。研究共纳入来自中国11个临床中心128例第一大类肺动脉高压患者,并随机分为PADN治疗组(N=63)和假手术对照组(N=65)。主要终点为6分钟步行距离(6MWD)的变化情况,次要终点为右心导管测得PVR、NT-proBNP、恶化情况、患者满意度以及心功能指标。

(研究设计)

(研究终点)

基线时,假手术组女性比例显著低于PADN治疗组(75.4% vs. 90.5%),其它各项特征无显著统计学差异。PADN组女性比例高,主要是因为PADN组患者中结缔组织病相关肺高压(CTD-PH)占比高。术后1月和6月随访期间,药物使用比例无显著差异,但假手术组医疗器械使用比例和种类均显著高于PADN治疗组。


研究结果显示,在主要终点上,术后6个月随访时,经MMRM和MCMC校正后,两组间6MWD的差值为33.8米,统计学差异非常明显(95%CI,16.7-50.9,P<0.001)。1月以后假手术组6MWD呈下降趋势,符合当下指南建议的PH患者初始双联药物治疗,可在未来PADN研究中纳入背景药物设计。术后7天随访时,两组校正后的6MWD差值无统计学差异(7.0, 95%CI,13.5-27.4),但术后30天随访时仍保持稳定统计学差异(25.9,95%CI ,6.2-45.7),表明随着随访时间的延长,PADN治疗组6MWD增加的幅度明显高于假手术对照组。

(基线数据)

(随访期间患者6MWD变化趋势)

(校正后的患者6MWD对比分析)

亚组分析中,REVEAL风险评分显示中高危的PH患者6个月随访时的6MWD差值(P=0.007)、PVR(P=0.040)、NT-proBNP(P=0.021)均存在显著差异,该结果显示PADN对中高危患者的获益比总体患者获益更为显著,并为后续设计新的PADN临床研究入选中高危PH患者具有很好的指导意义。

(亚组分析)

在次要终点上,假手术组NT-proBNP水平在术后30天时呈轻度上升趋势,而PADN治疗组NT-proBNP水平从术后7天开始即呈现高斜率的下降趋势;在临床恶化率上,PADN组仅有1例出现恶化,相比假手术组具有显著统计学差异(1.6% vs 13.8%,P=0.010)。另外,彩超测的右房压、TAPSE等心功能指标以及右心导管测的血流动力学变化均呈现显著统计学差异。

(次要终点对比)

(彩超与右心导管参数对比)

专家讨论

陈绍良教授:PADN-CFDA研究显示,PADN不仅显著改善了主要终点6MWD,还在心功能、血流动力学等次要终点上取得了同步改善,研究结果显现出高度的一致性。入选患者统一选择单药靶向药也更有利于患者治疗背景一致化。最后,由于当前还没有一个器械应用于PH治疗,PADN的出现有助于填补这一方面的空缺,有着光明的应用前景。


顾虹教授:PADN-CFDA研究结果中,PADN治疗组与对照组显现出如此多的差异着实令人惊喜。在我所在的临床中心,PADN组患者心功能明显改善,心排量增加很多,患者肺阻力明显下降。另外,PADN在超声上的数据是首次分享,显示的结果同样振奋人心,预祝PADN在未来能有更好的发展!




总结



在一片热烈氛围里,ESC/ERS肺动脉高压诊治指南第四期巡讲圆满结束!本场会议中,国内PH领军翘楚们就2022 ESC/ERS肺动脉高压诊治指南更新内容展开深入剖析和热烈讨论,从病因不明和/或多因素机制相关PH的最新诊疗进展到PAH靶向治疗新进展,从PH的运动评估与康复到PH中心建设,最后再到压轴登场的肺动脉去神经术(PADN)治疗肺动脉高压最新研究进展,为在线专家呈现了一场酣畅淋漓的学术盛宴!正如陈绍良教授在会议总结中所说,ESC/ERS肺动脉高压诊治指南巡讲切实提升了广大PH医师的专业水平,助其更好地开展相关临床实践工作,并为广大PH患者带来更大的福音!

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帕母医疗开发的以高频消融设备为首的多个产品均为国际首创,成功斩获国内外超五十项发明专利及方法学保护,并成功进入CFDA创新医疗器械绿色通道,获得CE质量体系认证。2021年2月,帕母医疗原创的肺动脉高压射频消融导管16天快速荣获FDA突破性器械资质,属该领域国内首家获此资质的企业。同年8月,获得奥博资本、千骥资本、礼来亚洲基金、高榕资本等投资机构逾亿元的新一轮投资。2022年,原创PADN(肺动脉去神经术)首次被载入国际ESC指南,为全球肺动脉高压的临床诊疗提供了新的治疗希望。


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