CDQI肺血管病中心指南巡讲——ESC/ERS肺动脉高压诊治指南第一期如约而至!
分类:新闻中心 作者:载入史册的 帕母 来源: 发布时间:2022-09-05 16:23:00

《2022 ESC/ERS肺动脉高压诊疗指南》的重磅发布,在全球肺动脉高压领域专家中引起广泛关注和热议!新版指南对肺动脉高压的定义、分型、诊疗等多方面进行了更新,特别新增了关于肺动脉去神经术(PADN技术)的介绍和分析,中国原创技术得到世界肯定,也为国内外肺动脉高压领域医生提供了全新的理念与观点。为帮助广大肺动脉高压领域医生深入了解新版指南更新要点,提升我国肺动脉高压领域诊疗能力,2022年9月1日,由CDQI国家标准化肺血管病中心主办,帕母医疗协办的CDQI肺血管病中心指南巡讲—ESC/ERS肺动脉高压诊治指南第一期如期而至,特邀八位国内知名肺血管疾病诊疗中心的专家云端相聚,聚焦新版ESC肺动脉高压诊疗指南,带来精彩的学术分享并展开热点讨论!

本次会议特邀南京医科大学附属南京医院陈绍良教授、首都医科大学附属北京安贞医院顾虹教授担任会议主席;西安交通大学第一附属医院范粉灵教授、上海交通大学医学院附属仁济医院沈节艳教授、哈尔滨医科大学附属第二医院吴炳祥教授、广东省人民医院姚桦教授、广东省人民医院张曹进教授、武汉大学中南医院张刚成教授担任会议嘉宾。(按姓氏拼音首字母排序)


开场致词

CDQI肺血管病中心指南巡讲

8月26日《2022 ESC/ERS肺动脉高压诊治指南》发布以来,国内外肺血管领域陆续推出该指南的线上解读会议,中国CDQI肺血管病中心更是责无旁贷,陈绍良教授介绍CDQI指南巡讲系列活动时说道,经商讨CDQI决定连续推出12期系列指南讲座,详细解读新版肺动脉高压诊治指南,系列讲座内容的设置按照指南章节划分,力求将指南基本内容涵盖在内。


陈绍良教授还指出,2022年ESC肺动脉高压诊治指南中新增内容十分丰富,囊括了新治疗技术、新治疗方法以及4种正在使用的靶向药物的最新研究结果,目前有针对4种信号通路的靶向药物在临床中使用。经过6-7年长时间的研究,不断有新的研究成果展现出来在全球产生了极大的轰动,业内同行讨论十分热烈。


姚桦教授:2022 ESC/ERS肺动脉高压诊断

和治疗指南新亮点概述

相较于2015年肺动脉高压指南,2022年指南共更新推荐44项,新增全新推荐83项,姚桦教授在讲座中对新版肺动脉高压诊治指南的39个新亮点进行了概述,新亮点包括右心导管及急性血管反应性试验、肺动脉高压诊断策略、PAH和CTEPH的筛查和改进检测等,新指南可读性更强。


对于右心导管及急性血管反应性实验,指南建议第Ⅱ类、第Ⅲ类肺动脉高压在有必要的情况下进行右心导管(RHC)。在筛查与诊断策略方面,指南强调了右心导管及急性血管反应性实验、超声心动图在各类肺动脉高压疾病诊断中的重要性。对于SSc(硬皮病)患者,指南建议每年进行PAH风险评估,对于有症状的SSc患者,可考虑运动超声心动图等手段帮助医生决定是否进行RHC(右心导管)。在治疗方面,指南对接受药物治疗的PAH患者、存在缺铁性贫血的PAH患者、吸氧或海平面动脉血氧分压<8kPa(60mmHg)的患者以及育龄女性的治疗策略进行了详细介绍。另外,姚桦教授还概括了合并左心疾病的疑似PH患者、伴或不伴LHD的重度三尖瓣关闭不全的患者、特发性、遗传性或药物相关性肺动脉高压且血管反应阳性患者的治疗、无心肺合并症的特发性、遗传性或药物相关性肺动脉高压且血管反应性阴性患者的治疗、肺移植、药物或毒素相关的PAH、HIV感染相关的肺动脉高压、与门脉高压相关的肺动脉高压、儿童肺动脉高压、肺动脉高压中心等方面的指南亮点。


此外,《2022 ESC/ERS肺高血压诊疗指南》在以往三层危险分层的基础上,新提出了简化危险分层方法(四分法),该分层仅包括WHO心功能分级、6MWT、BNP或NT-pro BNP三种变量,上述三种变量联合评估时的预后预测价值最高,能够识别出真正的低危患者,对后续PAH治疗策略制定具有重要意义。

专家讨论

范粉灵教授:新版指南亮点繁多,其一,既往三层危险分层的中危层级范围较大,6MWD 170 m和6MWD 430 m均属中危层级是不合理的,而新版指南中提出的四分法将中危分层细化,更有利于后期治疗策略的制定。其二,关口前移是新版指南的特色,对高危人群的筛查(包括B超、生物标记物、右心导管等无创有创检查等)更为积极,治疗更为主动,且更加推荐对门脉高压患者进行靶向药物治疗。其三,新版指南还提及肺动脉高压中心建设,我院肺动脉高压中心现已走在新版指南前列,甚至在某些方面已经超越指南,从实践经验而论,肺动脉高压指南在筛查肺动脉高压,治疗疑难肺动脉高患者方面起着重要作用。


陈绍良教授:就我国而言,每个肺血管病中心不仅要拥有各自独立的数据库,还须将患者信息录入肺血管病中心注册平台数据采集系统(EDC),希望未来各家肺血管病中心继续投入精力和人力尽快完善EDC网上系统的建设。另外,指南中每个推荐级别和证据级别的产生主要源于相关RCT研究,因此在下期指南巡讲中将增加RCT研究解读讲座,以解释新版指南中推荐的药物联用原因。


沈节艳教授:2022 ESC/ERS肺高血压诊疗指南的涉猎面很广,我对新版指南中的两点推荐变更十分赞同。其一,新版指南不推荐对服用他达拉菲和马昔腾坦药物的患者使用司来帕格药物,这与他达拉菲或马昔腾坦药物本身都是较强的肺动脉高压药物有关,联合使用后,非高死亡率肺动脉高压患者没必要再服用司来帕格药物;其二,新版指南不推荐对合并其他心脏病的PAH患者给予磷酸二酯酶抑制剂和内皮素受体拮抗剂联合治疗,这与心脏病患者或多或少会存在肺部疾病,服用多个靶向药物恐影响肺部机制有关。


吴炳祥教授:从ESC最新指南看肺高压定义

的变迁与临床分类

肺动脉高压的定义和临床分类是2022 ESC/ERS肺高血压诊疗指南中最引人关注的热点之一,为使得更多肺动脉高压领域从业者摄取到最新信息,吴炳祥教授特将2015年指南和2022年新版指南进行对比,分析其变更要点,并列举指南相关循证依据。


在肺动脉高压定义方面,2022年新版指南重新定义了mPAP(平均肺动脉压)和PVR(肺血管阻力)的临界值,将原有mPAP≥25 mmHg、PVR 3 WU更新为mPAP>20 mmHg、PVR 2 WU,并新设Exercise PH(运动肺高压)定义,即静息和活动状态下mPAP/CO差值>3 mmHg/L/min,如此最终将PH定义为mPAP>20 mmHg;Pre-capillary PH(毛细血管前肺动脉高压)定义为mPAP>20 mmHg、PAWP(肺动脉楔压)≤15 mmHg、PVR>2 WU;lpcPH(孤立性毛细血管后肺动脉高压)定义为mPAP>20 mmHg、PAWP>15 mmHg、PVR≤2 WU;CpcPH(混合性毛细血管前后肺高压)定义为mPAP>20 mmHg、PAWP>15 mmHg、PVR>2WU。随后,吴炳祥教授回顾了PH定义的历史,并结合Kovacs等人的临床研究分析mPAP、PVR参数修改的原因。


在肺动脉高压临床分类方面,其一,IPAH(特发性肺动脉高压)增加了急性肺血管扩张试验阳性与阴性亚组,其中遗传性肺动脉高压(HPAH)及疾病相关性肺动脉高压(DPAH)患者的急性肺血管扩张试验也有可能是阳性;其二,尽管具有静脉/毛细血管特征(PVOD/PCH)与PAH具有相似危险因素和血流动力学特点,但给予PAH靶向药物治疗后存在肺水肿风险,因此,新版指南将“具有静脉/毛细血管特征的PH”纳入到第一类肺动脉高压;其三,考虑到单纯的夜间阻塞性睡眠呼吸暂停通常不是PH的原因,而PH常见于通气不足综合症导致高碳酸血症的患者中,新版指南在第三类PH中使用“通气不足综合症”代替原先的“睡眠呼吸障碍”;其四,2022年新版指南在第四大类PH中增加了“慢性血栓栓塞性肺疾病(CTEPD)”这一新的诊断术语,即所有血栓栓塞后肺动脉内纤维化阻塞的患者(无论是否有PH)都可被认为是CTEPD,但对于存在PH的患者来说,CTEPH(慢性血栓栓塞性肺动脉高压)依然是首选术语。


总的来说,新版指南对五大类PH都进行了较为详尽的阐述,并将慢性肾衰、肿瘤血栓性微血管病以及纤维纵隔炎分别列为亚类,但新版指南对第五大类PH的关注主要集中在血液系统疾病与PH以及系统性疾病与PH等方面,对于其他四个亚类的描述较少,这提示着我们在第五大类PH中还有很多探索空间。

专家讨论

沈节艳教授:本次指南对mPAP与PVR临界值和运动PH定义的修订,更有利于实现肺动脉高压的早发现、早诊断、早治疗,其PH临床分类的完善更有利于帮助相关从业者认识肺动脉高压这一疾病。目前肺动脉高压药物用药指征仍延续旧版本指南时期PAH人群的用药指征,还尚无相关研究说明现有肺动脉高压药物应用于新版指南PAH定义人群的安全性和有效性。


陈绍良教授:新版肺高压指南的更新让我忆起高血压指南的变更,不同肺动脉高压靶向药物的组合运用非常相似于六年前高血压防治领域内关于ACEi、ARB类药物单独使用、联合使用以及配合其他抗高血压药物(利尿剂、β受体阻滞剂)联合治疗。很多国外专家和我谈及新版肺动脉高压指南时表示,新版指南中很多药物治疗策略的推荐证据都是基于既往PAH定义所得,而非更新后的PAH定义,缺乏理论基础,。这说明,未来围绕mPAP 21-24 mmHg、PVR 2-3 WU的肺动脉高压人群还应开展大量研究。


吴炳祥教授:一项新版指南的诞生会影响国家相关医保民生政策、患者获益以及医生工作量,根据自身临床工作经验来看,肺动脉高压定义的更新或会增加20%左右肺动脉高压患者,但由于新增患者多属于较低危险分层,医生工作量的增加并不会很明显,加之肺动脉高压定义更新提高的患者获益能够大致抵消造成的不良社会影响,因此我相信该新版指南的更新有利于肺动脉高压患者的临床诊治。


范粉灵教授:以往运动PH定义是指平均肺动脉高压,而新版指南中将运动PH定义为静息和活动状态下mPAP/CO差值,更为客观。以往临界肺动脉高压主要指平均肺动脉压力1-24 mmHg、PVR临界值3WU,如此根据新版指南的最新定义推测第一类肺动脉高压患者数量改变不大,但从整体肺动脉高压患者角度预测,特别是第二类和第三类肺动脉高压患者,新版指南将会使得肺动脉高压患者数量增加。


张刚成教授:从ESC最新指南看PAH介入/手

术治疗新进展

新版指南不仅对成熟技术进行细致规定,还提及中国原创肺动脉去神经术(PADN)等新型技术,为让更多肺动脉高压领域医生及时了解PAH介入/手术治疗新进展,张刚成教授特结合新版指南重点围绕右心导管检查、肺动脉去神经术、房间隔造口、Potts分流、慢性血栓栓塞性肺高压诊治等更新方面进行简要论述。


在右心导管检查方面,新版指南高度肯定右心导管在肺高压诊断中金标准地位;在肺血管扩张试验方面,新版指南明确了肺血管扩张试验阳性标准;在先天性心脏病相关肺动脉高压(CHD-PAH)方面,新版指南对介入/手术指征进行了细化;在左心系统相关性肺高压方面,新版指南更为详细列举了左心疾病的类别。


此外,新版指南对慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)流程亦进行更新,将球囊肺血管成形术(BPA)推荐等级进行升级,把在肺高压中心接受BPA治疗列为I级推荐,同时建议对确诊的CTEPH患者提供多模式、多学科治疗(手术、药物治疗和介入)。指南还在CTEPH介入治疗中对中国独创的肺动脉去神经术(PADN)进行特别介绍,小规模临床研究提示对于PEA术后残留肺高压患者,PADN可以改善患者运动耐量和血流动力学指标。其简易的操作性和有效降低肺血管阻力的特性让中国研究被世界关注,未来期待更多数据支持!此外,新版指南还首次提出了慢性血栓栓塞性肺疾病(CTEPD),并指出无论该类患者有无肺高压,在严格评估后,推荐给予手术或介入治疗。


最后,新指南对肺高压中心给予了明确定义和推荐,指出多学科、集成化统一管理是未来肺高压诊疗的趋势!

专家讨论

张曹进教授:以往指南给我们的感觉都是成熟和规范,但新版指南提及的肺动脉去神经术的相关原理和数据还有待进一步完善,我认为新版指南提及肺动脉去神经术(PADN)是在鼓励我们继续探索PAH领域诊疗技术,当然新版指南对于已经成熟的治疗技术亦提出了更为细致的要求和建议,总的来说,新版指南既有传承又有创新,突破了既往对指南的认知。


陈绍良教授:PADN-5研究是全球首个证实肺动脉消融对心衰患者疗效的临床随机对照研究,证实了混合型毛细血管前后肺高压(CpcPH)患者可以从PADN治疗中获益。中国原创治疗技术要想征服西方世界,进入到国际指南推荐级别中,还有很长的路要走。即将公布的PADN-CFDA研究,一定会为PADN在下一版指南中获得更高地位提供更大的帮助。作为一个潜在的治疗技术,我们需要通过不断地临床研究去夯实数据基础,目前正在经历从量变到质变的过程,未来得到更进一步的推荐一定是水到渠成的。最后,我们非常期待未来即将展开的,采用肺动脉去神经术治疗心力衰竭的临床研究。


沈节艳教授:治疗左心疾病合并肺高压患者并没有十分有效的方法,只能运用靶向药物,相信在未来随着PADN相关研究结果的公布,PADN将成为左心疾病合并肺高压患者治疗的一大亮点!


总结

CDQI肺血管病中心指南巡讲

从PAH定义更新到介入/手术治疗新进展,各位讲者尽己所能,为大家提供了一场《2022 ESC/ERS肺动脉高压诊疗指南》更新学术盛宴。各位讨论专家也各抒己见,聚焦热点话题和指南更新要点展开热烈探讨!最后,顾虹教授在会议总结时表示,新版肺动脉高压指南中对于PAH定义的更新,mPAP≥25 mmHg变更为mPAP>20 mmHg是可以预知的,但PVR临界值由3 WU变更为2 WU令人难以预料,PVR临界值的变更可能并未考虑先心病患者,这将增加相关领域医生之间的分歧。对于高危病人的起始三药联合治疗,持续皮下或静脉注射前列环素类药,再合并口服药,疗效可能会更好。展望未来,CDQI多中心的建设工作任重道远,希望领域内的专家多开展多中心的研究,期待在未来指南里发出中国的声音!

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帕母医疗成立于2013年,始于心肺领域,着眼解决更多未满足的临床需求,帕母医疗长期深耕突破性技术的科学探索及国际视野的商业化开拓,致力于打造以临床价值为源驱动力的OTM(From Operating Table to Market)创新平台,为患者生命复原力而行动。


帕母医疗开发的以高频消融设备为首的多个产品均为国际首创,成功斩获国内外超五十项发明专利及方法学保护,并成功进入CFDA创新医疗器械绿色通道,获得CE质量体系认证。2021年2月,帕母医疗原创的肺动脉高压射频消融导管16天快速荣获FDA突破性器械资质,属该领域国内首家获此资质的企业。同年8月,获得奥博资本、千骥资本、礼来亚洲基金、高榕资本等投资机构逾亿元的新一轮投资。2022年,原创PADN(肺动脉去神经术)首次被载入国际ESC指南,为全球肺动脉高压的临床诊疗提供了新的治疗希望。


怀揣忠于创新,提升患者健康复原力的匠心,帕母医疗从手术台到市场,始终致力于为患者提供以临床价值为驱动力的突破性疗法,以黑马姿态迅速领衔肺动脉高压介入疗法,并将持续秉承回归本源,以不懈的科研研发实力携手患者迈进新纪元。


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