科普专栏 | 动脉型肺动脉高压(PAH)的介入治疗和外科手术治疗综述
分类:科学图书馆 作者:普及知识正欢的 帕母 来源: 发布时间:2022-07-22 13:50:00



唯创新者强,唯开拓者刚。


发表于Journal of Clinical Medicine 2021年3326卷10期的“Interventional and Surgical Treatments for Pulmonary Arterial Hypertension”一文中对于PAH的治疗:使用药物、介入治疗和外科手术的多学科疗法进行了介绍。帕母医疗始终坚信医学创新在提升临床诊疗整体水平中的价值,旨在不断地打磨过程中,为恢复健康复原力奋力前行。


对于重度PAH的治疗,尽管药物疗法取得了重大进展,PAH仍与不良预后相关,且目前尚无治愈性疗法。介入治疗和外科手术治疗诸如房间隔造口术(AS)、Potts分流术、肺动脉去神经术(PADN)和静脉-动脉体外膜肺氧合(V-AECMO)等,是肺移植(LTx)桥接治疗的可行选择,也可作为重度PAH合并右心功能不全患者的姑息治疗。下文回顾了PAH的介入治疗和外科手术疗法。




PAH的介入治疗和外科手术治疗归纳



各疗法关键研究信息摘要



右向左分流


图一

01

房间隔造口(AS)

房间隔造口术可在右心房压力升高时进行右至左分流,改善药物难治性PAH患者的心脏指数、右心衰竭症状和NYHA心功能分级。主要使用以下两种技术开展AS:① 分级球囊扩张,被认为是首选手术。这个过程如图1(1)所示。使用Brokenbrough针穿刺房间隔,然后分级扩张球囊导管,直到动脉氧饱和度下降10%或左室舒张末压升高达18mmHg;② 刀片球囊房间隔造口,即使用5-15mm的刀片从主动脉前根处切开卵圆窝的肉柱。

AS后,88%的存活者报告晕厥,16%的存活者接受了肺移植(Ltx)。AS有13%-16%的急性死亡率,难治性低氧血症是最常见的死亡原因,AS的平均生存期(不包括手术性死亡)为63.1个月。AS的通畅性可以通过插入支架或特殊装置来改善,例如心房流量调节器(AFR),如图1(2a, 2b)所示。

02

心房流量调节器(AFR)

AFR能维持经AS口的右向左分流,在最大限度的药物治疗下,AS后植入AFR是重度肺动脉高压(PH)患者中桥接肺移植(LTx)的一种可行方法。AFR植入能改善药物难治性PAH患者的心脏指数,缓解晕厥,减少下腔静脉充血和心包积液,并显著改善6分钟步行距离(6MWD)。

Rajeshkumar等人报道在重度PAH患者中植入AFR是一种安全可行的治疗方法,植入率100%,无任何重大并发症。Gorbachevsky等人报道了最大规模单中心支架固定的AS研究之一(68名患者), “中危”患者组比 “高危”患者组疗效更好:即更低的死亡率、更长的6MWD、更低的BNP水平和更长的非肺移植期或Potts分流术。

03

Potts分流术

Potts分流术是一种手术干预,可在左肺动脉和降主动脉之间形成吻合,导致下肢氧饱和度降低。该方法的具体操作如图1(3a)所示。在晚期PAH儿童中实施该疗法,可显著改善右心室收缩功能、右心室-肺动脉耦合及功能状态,延长中期非移植存活率。值得注意的是,Potts分流术可为大脑和心脏提供比AS更高氧饱和度的血液,72%的患者在术后不再使用静脉肺血管扩张剂。

使用传统的Potts分流术也存在反向流动的风险。因此,已经开发出涉及单向阀导管的新疗法,如图1(3b)。有观点指出,在吻合术执行过程中使用射频穿孔技术,可能使组织凝固,防止血液在穿刺部位和通路的外渗,增加经导管Potts分流术的安全性。

肺动脉去神经术(PADN)

研究证明,血管内射频消融位于主肺动脉分叉处附近的压力感受器和/或交感神经纤维,可抑制过度激活的交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统,改善血流动力学参数,提高活动耐量,且较少发生PAH相关事件(包括术后1年的死亡)。

也有研究将其作为一种治疗毛细血管前和毛细血管后PH的方法,该治疗方法还改善了血流动力学参数和运动耐量。然而,需要进一步的临床试验。

Kimet等人对这种治疗方法的研究进展进行了详细的评估。他们的回顾结论是,尽管迄今为止发表的试验有局限性且是短期随访,但试验结果显示了PADN对现有治疗方法难以治愈的PH患者的有效性。

外科手术方式



图二

01

右心辅助装置(RVAD)

RVAD可用于重度PH患者,其植入方法有两种,图2(1)为RV植入,图2(2)为RA植入。由于PH导致右室衰竭,RVAD通过降低右室负荷,可以改善室间隔运动和左室舒张充盈,同时也对左室压力-容积循环产生影响,从而改善心搏量和主动脉压。

在对一例由于急性右心衰(RHF)和败血症导致严重心源性休克的混合性结缔组织病肺动脉高压患者的治疗中,RVAD的使用如图2(3)所示。术后超声心动图检查显示右室舒张内径和面积改善(分别从5.4cm到5.0cm和从31c到27c㎡),且急剧升高的乳酸水平在术后2天正常化,转氨酶水平在10天内逐渐下降。患者的心脏状况得到改善,可以停止使用该设备。

02

Aria CV PH系统

属于新近研发的设备之一,该装置的主要部件是一个充满气体的脉动球囊,以微创方式通过左锁骨下静脉引入肺动脉,并在其内固定镍钛诺支架。由于储气层通过连接管道调节其与球囊之间的气体流量,从而使球囊充气和放气。驱动装置被植入左肋下或锁骨下的皮肤下,不需要外置电源。其示意图如图2(4)所示。

球囊在右心室舒张时膨胀,在右心室收缩时收缩。通过模仿健康血管的功能,从而提高肺血管的顺应性,在增加右心室的输出量的同时减少右心室的工作量。但上述血流动力学效应和使用该系统的安全性必须在前瞻性随机试验中得到证实。

03

右心室起搏器

是一种有望改善PAH患者右心室功能的设备,其应用原理在于PAH患者在收缩期表现出心室内和心室间的不同步,本质上是机械的而非电性。早期对动物模型和计算机算法建模的研究,以及在CTEPH患者中使用右心室起搏器所获得的观察结果表明,这种治疗方法是有益的。

为探索右心室起搏器对右心室血流动力学的改善,对能量消耗和右心室壁压力的影响,一项关于右心室起搏用于PH的研究(NCT04194632)于2021年1月1日开始,研究终点包括右室起搏对收缩力变化、心搏量变化、压力-容积循环面积和全心耗氧量的影响。

04

体外膜肺氧合(ECMO)

ECMO有两种类型:用于呼吸衰竭的VV-ECMO和用于心肺或心功能不全的静脉-动脉ECMO(VA-ECMO)。对于PAH患者,VA-ECMO是适用的。在某些患者用尽所有其他治疗选择的情况下,ECMO可作为维持生命的设备应用,为患者提供更长的肺/心等待移植时间。

由于供体胸器官的局限性,部分PH患者在移植后可能出现并发症,如低氧性肝功能衰竭和肾前性肾功能衰竭。VA-ECMO作为这类患者的最终桥接疗法,可以通过提供更好的体循环和氧合,在一定程度上逆转这些并发症。需要注意的是,VA-ECMO也存在一些不良反应,脑血管出血是最常见的不良事件,通常发生在开始治疗后的两周。

Hoetzenecker等人报道,术中使用ECMO作为心肺支持的患者与未使用的患者相比,长期生存率有所提高(1年生存率91% vs. 82%,3年生存率85% vs. 76%,5年生存率80% vs. 74%;Log-rank p=0.041),且ECMO组患者的机械通气时间、重症监护病房住院时间和住院时间显著缩短(中位数分别是3天vs. 7.5天,p=0.005;5天vs. 9.5天,p=0.026;19天vs. 27天,p=0.029)。

胸腔器官移植

01

肺移植(LTx)

适用于无其他有效治疗方式的PH患者。与单肺移植(SLT)相比,双肺移植(DLT)的生存率更高(50%的DLT接受者生存超过7.8年,而SLT为4.8年,p<0.0001),因此一般建议进行DLT。此外,据Nasir等人报道,mPAP超过40mmHg的SLT接受者死亡风险增加。在移植后存活至少达到1年的患者中,其中位生存期为12年。

肺移植过程中,免疫抑制治疗存在一定的副作用,如增加感染和致癌风险等。VA-ECMO在LTx中起着重要的作用,不仅是桥接手术的方法,还可作为此类手术的心肺支持,其术后的长期使用提供了患者所需的心脏调节。

02

心肺移植(HLTx)

适用于发生重度的、不可逆的右(或双心室)心衰竭的PAH患者。对于难治性RHF患者,一些胸腔移植中心首选这种多器官移植。HLTx术后50%患者的存活达5.5年,接受此类手术并存活至少1年的患者的生存期约为10.7年。虽然HLTx的原发性移植物功能障碍的发生率低于DLT后(76.7% vs. 23.8%),但双肺移植仍是毛细血管前PH的首选手术,严重的先天性心脏病患者除外。

总的来说,对于PAH的治疗,需要使用药物、介入治疗和外科手术的多学科疗法。LTx和HLTx是对其他治疗均无效患者的最终手术疗法,而AS和Potts分流术可作为LTx的桥接工具。VA-ECMO是重症PH患者术中心肺支持和围术期左室调节治疗的最终桥接方法。作为潜在的治疗新技术,PADN和RVAD可以确保上述PH患者的非移植生存,但仍需高质量随机对照试验的进一步证实。


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