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发表于Blood 2016年127卷的“Pathophysiology and treatment of pulmonary hypertension in sickle cell disease”一文对镰状细胞病并发肺动脉高压的病理生理及治疗进行了详细的介绍，深入了解多种肺动脉高压的发病机制。

镰状细胞病（SCD）是由HBB的纯合性Glu6Val突变导致（镰状细胞贫血；血红蛋白SS）或由合成杂合性形式导致，如血红蛋白SCD和血红蛋白S- β海洋性贫血。

这种突变导致结构异常的血红蛋白S的合成。血红蛋白S聚合最终会引起溶血、血管阻塞、炎症、贫血和缺氧应答上调等不良反应

肺动脉高压（PH）在SCD中相对常见，且也应考虑无SCD的PH患者，和SCD病理生理学对该疾病的发病机制、分类和预后的影响。

如图，临床上的PH分为5大类：

在2009年的指南中，欧洲心血管学会和欧洲呼吸学会的PH诊断和治疗工作组将与SCD和其他溶血性贫血相关的PH纳入Group 1:Pulmonary arterial hypertension（PAH）。

2013年第五届世界肺动脉高压研讨会决定将与慢性溶血性贫血（包括SCD）相关的PH从Group 1移至Group 5，即病因不明或多种因素的PH。

如图，从病理学上来说，Group 1 PH的肺动脉壁内膜、中层和外膜均受到影响。

此外，由左心疾病引起的Group 2 PH表现为肺静脉和毛细血管扩张。在Group 4慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）中，5个血栓替换了近远端弹性肺动脉的内膜，并附着于中层，导致了不同程度的狭窄或管腔完全闭塞。

如图，从血流动力学方面来说，如果右心导管时的肺毛细血管边缘压（PCWP）或左心室舒张末压（LVEDP）小于等于15mmHg，则PH会分类为毛细血前PH；如果PCWP或LVEDP大于15mmHg，则分类为毛细血管后PH。

研究表明，TRV和超声心动图预测的肺动脉收缩压与SCD患者右心导管中测量的肺动脉收缩压呈正比。

如图，基于超声心动图来筛查PH且通过右心导管确认诊断的研究表明，SCD成人PH的最低患病率为6.0% - 10.4%。

在所有研究中，并非所有符合右心导管条件的受试者都接受了这项流程，所以一些PH病例因此错过。这些研究证明患有PH的SCD患者的死亡率显著增加。

然而，一项利用超声心动图评估不同镰刀基因型的肺动脉收缩压升高的研究表明，尽管血红蛋白SCD中肺动脉收缩压升高的频率相对较低，血红蛋白SC患者的死亡风险与血红蛋白SS患者基本相同。

如图，在多于一半的右心导管病例中，患有PH的SCD患者为毛细血管前PH。

然而，与非贫血患者相比，和SCD相关的心输出量的升高和血液粘度的降低会导致较低的肺血管阻力。根据定义，伴有毛细血管前PH的SCD患者通常没有肺血管阻力升高。

美国胸科学会SCD-PH特设委员会建议将SCD中肺血管阻力升高的定义修改为大于2 Wood units。

对于同一患者而言，血流动力学上可能同时存在毛细血管前和毛细血管后PH，在对左心功能不全进行治疗后，应重新评估毛细血管后PH，以确定平均肺动脉压是否持续升高。

SCD患者发生毛细血管前PH的可能途径包括溶血、缺氧、血栓栓塞或这些因素的结合。

从血液动力学的角度而言，报告的近一半SCD PH病例有毛细血管后或静脉后PH，与Group 2 PH重合。

毛细血管后PH的诊断十分重要，因为治疗需要针对左心衰竭，如果能有效治疗，则可显著改善症状并解决PH。

根据多普勒超声心动图中的TRV预测，有30%的SS血红蛋白和10% - 25%的SC血红蛋白成人患有肺动脉收缩压的升高。

镰刀相关性PH的一个显著特征是，尽管平均肺动脉压较低，但有着较高的死亡率。

SCD中经常发生的并发症，如急性胸部综合征，会快速升高肺动脉压，使患有PH的SCD患者发展为“慢加急”PH，从而导致他们在这些镰刀相关并发症中存活的可能性降低。

2014年，国家心肺和血液研究所的一个专家小组得出结论，没有足够的证据支持使用多普勒超声心动图来进行PH的定期筛查，因为没有研究证明治疗PH的益处。

相比之下，美国胸科学会的SCD-PH特设委员会表示，委员会成员通过多普勒超声心动图测量TRV，定期对SCD患者进行风险分级，并建议1-3年进行一次检查。

如图，为特设委员会提出的SCD患者PH评估指南。

如图，总结了本篇作者对SCD患者PH评估和管理的具体建议。

知识总是一点点积累，真相便是一步步探寻。探寻的步伐越深入，知识的盲区便越多。

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Gordeuk, Victor R et al. “Pathophysiology and treatment of pulmonary hypertension in sickle cell disease.” Blood vol. 127,7 (2016): 820-8. doi:10.1182/blood-2015-08-618561