肺动脉高压（PAH）是由远端肺动脉阻塞性重构导致的严重疾病。肺动脉的狭窄会导致前毛细血管肺动脉高压（PH），如不及时接受治疗则会导致右心衰竭，甚至死亡。在使用靶向性PAH药物之前，这种情况是极为致命的，平均生存期不到3年！事实上，在PAH医疗管理方面最重要的进展并不是发现新的治疗手段，而是联合治疗新策略的开发和基于临床反应的系统评估的升级疗法。

联合治疗对于PAH来说不是一种崭新的概念。联合治疗的传统方法是，对于初次治疗未达到理想临床反应的患者，加入针对不同途径的药物。荟萃分析显示联合治疗与单药治疗相比，降低临床恶化率效果更显著。

最初的联合治疗是一项小型随机对照试验（BREATHE-2），该试验招募了33名未接受过治疗的PAH患者。患者被随机分配到静脉注射依前列醇加内皮素受体拮抗剂(波生坦)组或安慰剂组，接受16周的治疗观察。这项概念验证研究的证据虽不足，但仍显示出联合治疗能够改善血流动力学的趋势(无统计学意义)。

2015年，AMBITION研究发表。该研究是首个长期随机对照研究，主要在未接受治疗的PAH患者中，研究内皮素受体拮抗剂(氨布立坦)和磷酸二酯酶5型抑制剂(他达拉非)的初始双重口服联合疗法与初始单药治疗(氨布立坦或他达拉非)的疗效。这是一项关于发病率和死亡率的研究，其主要终点是首次发生临床失败事件，即首次发生死亡、PAH恶化住院、疾病进展或长期不令人满意的临床反应。

AMBITION研究提供了令人信服的证据，表明初始联合治疗优于单药治疗初治PAH患者。因此，近日召开的第六届世界PH研讨会强烈建议对新诊断的PAH患者使用初始联合治疗。

尽管随机对照试验提供了高水准的证据，现实中的研究也提供了支持使用初始联合治疗的重要数据。

Sitbon等人测试了初始三联疗法在预后严重不良的PAH患者中的作用。对于主要由特发性和结缔组织病相关PAH构成的人群，其1年、2年和3年的总生存率分别为97%、94%和83%。这些研究中描述的初始联合疗法的生存率远远超过由全球登记处公布的主要使用顺序联合疗法的生存率。

--- WHO II 级患者均为重症

尽管人们对这种情况有了更深入的了解，但从症状发作到诊断仍然存在明显的延迟。登记处已经表明，特发性PAH的诊断延迟没有改善，大多数患者仍然处于非常晚期的疾病阶段。EARLY研究证明了这一点，该研究仅招募了处于WHO II级的轻度症状患者。在这些WHO FC II型患者中，入组时平均肺动脉压为52 mm Hg，肺血管阻力为8 Wood unit。

--- 治疗延迟带来的后果无法补救

PAH是一种进展较快的疾病，这为积极的前期治疗以获得最大程度的控制提供了理论依据。治疗延迟的严重影响经常被强调尤其是RCT数据。针对6项PAH短期随机对照研究的meta分析结果显示，在开放标签治疗后，安慰剂组的6分钟步行距离从未“赶超”活跃组。这表明治疗延迟12到16周可能对功能能力和结果有长期影响。

--- PAH疾病控制困难

目前PAH治疗的模式是实现并保持“低风险”状态。低风险基本上等同于WHO I/II级状态，具有良好的运动能力和保留右心室功能。研究者们已经提出并验证了不同的预后模型。无论采用何种风险模型，现实中登记处的大多数患者在PAH治疗后均未达到低风险状态。

因此，PAH治疗仍有大量未满足的需求，我们必须考虑一种积极的初始联合治疗策略，给我们的患者获得低风险状态的最佳机会。目前的PAH治疗方法提供了最合适的初始策略，其中大多数患者应该接受初始联合治疗。

如果在计划的后续评估中未达到低风险状态，则需要进一步的治疗升级。必须强调的是，在最大限度的药物治疗中出现难治性疾病的患者需要进行肺移植。尽管接受了优化的PAH治疗，但当PAH患者仍处于中高风险时，应迅速转诊至移植中心。